■予防接種・乳児健診の予約受付　■

メールでのご予約の受付はこちらのフォームをご利用下さい（当日受付は出来ません）。
なお、予防接種は診察時間内及び健診と同時刻に行っています。
診療時間 月 火 水 木 金 土
AM 9:00〜12:30 ○ ○ ○ ○ ○ ○
PM 2:30〜 3:30 × × × × ○ ×
PM 5:00〜 7:00 ○ ○ ○ × ○ ×

　　※日曜・祝祭日は休診になります。　　　　　　　　

　　　　　　　　　　
予防接種・健診についてはこちらの説明をよく

お読みになってからご記入ください。
名前：

ふりがな：
診察券Ｎｏ： （診察券をお持ちの方は入力して下さい。）
性別： 男　　女
生年月日： 年 月 日
電話番号：
ご予約の日： 月 日の
予防接種の予約受付
三種混合　 ＭＲ（麻疹・風しん混合）　 麻疹　 風疹

　 おたふくかぜ　 水痘　

二種混合　 インフルエンザ　Ｂ型肝炎

日本脳炎(中止）　

※任意接種、接種用紙のない方は自費（３,５００円〜９,０００円）での接種になります。

乳児健診の予約受付
乳児健診は診察時間内と金曜日の午後２:３０〜３:３０にも行っています。

（受付は３時までに済ませて下さい）
※後期健診の用紙をお持ちでない方、１歳以上の健診は２,５００円かかります。
誤って入力した時は一度入力内容をクリアして下さい。以上内容でよろしければ、送信ボタンを押して下さい。

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